Campus numérique de médecine générale

Dépister le cancer de prostate par le dosage de PSA : La pertinence de la méthode est remise en cause

Pascal Boulet — 2016-07-25T23:06:28Z

De nombreux travaux reflètent des interrogations sur la pertinence d'utiliser le dosage du PSA couplé au toucher rectal afin de dépister le cancer de prostate chez des sujets asymptomatiques.

Le Collège National des Généralistes Enseignants et Le Collège de Médecine Générale (CMG) ont clairement exprimé que cette méthode n'est pas pertinente et ne doit pas être systématiquement proposé à ses patients.

Afin que le médecin généraliste ait les arguments pour en discuter avec son patient, le CMG, le CNGE et l'INCA avec l'avis de la HAS ont édité des brochures d'informations destinées à la fois au patient et au professionnel de santé. Elles sont disponibles sur le site Ameli et avec les liens ci-dessous :

Pour le patient : La cancer de la prostate : s'informer avant de décider

Pour le professionnel de santé : la première prescription du PSA chez l'homme asymptomatique

Auteur Dr P Boulet. Juillet 2016

L'administration de paracétamol par voie rectale dans la prise en charge de l'enfant fébrile est-elle encore pertinente ?

Pascal Boulet — 2016-07-23T16:09:33Z

Auteur : Dr Pascal Boulet

L'enfant fébrile est un motif fréquent de consultation.

Un des volets de sa prise en charge comporte le contrôle de la fièvre.

Nombre d'enfants vus en consultation ont déjà reçu de la part des parents un traitement contre la fièvre. Ce traitement est administré de la propre initiative des parents, sur conseils du médecin, du pharmacien voire de l'entourage ou par le biais de conseils issus des médias. Le paracétamol est souvent la molécule utilisée en première intention soit sous forme orale mais aussi sous forme de suppositoire.

La biodisponibilité de la forme suppositoire est-elle équivalente à la forme orale ?

Une étude a été menée par l'unité de recherche épidémiologique de Paris Descartes. 4163 médecins généralistes et pédiatres ainsi que 4946 pharmaciens ont inclus 5 enfants fébriles entre 1 mois et 12 ans dans les 48 h.

6255 enfants ont été analysés.
l'âge moyen était de 4 ans.
91 % d'entre eux avaient reçu de la part des parents un traitement de nature antipyrétique dans 84% des cas avant la visite chez un professionnel de santé.
La forme suppositoire était utilisée dans 27 % des cas lorsque l'administrateur était le parent et dans 19 % des cas s'il s'agissait d'une prescription d'un professionnel de santé.

Ce qui orientait vers cette forme d'administration était l'existence :

de vomissement (17%),
le jeune âge (41% et 31% avant 2 ans respectivement dans le groupe parents et professionnel de santé),
l'absence de diarrhée (0R 0,44),
la présence de douleur (0R 0,80)
le professionnel de santé était un pharmacien (OR 2,44) (1)

L'administration de paracétamol sous forme suppositoires n'est pas rare en France. Toutefois cette forme est plus utilisée qu'en Grande-Bretagne où elle est inexistante mais moins qu'en Italie (27%) et surtout en Islande (97%)

La voie rectale pour les suppositoires de paracétamol assure-t-elle la même biodisponibilité que la voie orale ?

La biodisponibilité du suppositoire de paracétamol est fonction de nombreux paramètres tels la vacuité du rectum, la température, le PH ainsi que la surface du rectum et la caractère plus ou moins lipophile du suppositoire. La position du suppositoire dans le rectum a également une influence car en position proximale l'absorption effectuée par la veine rectale impose un premier passage hépatique à la dose de paracétamol ce qui n'est pas le cas lorsque le suppositoire est en position distale (1).

Plusieurs études conduites entre 1997 et 2000 concluait à une biodisponibilité très variable entre 0,28 et 0,98 avec une meilleure disponibilité chez les plus jeunes patients (2).

Cependant des études plus récentes ont montré l'absence de différence significative concernant la rapidité d'apparition du pic de concentration et la vitesse d'élimination obtenues après administration orale ou rectale d'une dose identique de paracétamol (3).

Une méta-analyse de 2008 concluait à l'absence de différence entre la forme orale et rectale pour faire baisser la fièvre (4).

Une autre étude a comparé, après administration IV, PO ou rectale chez 7 adultes de plus de 18 ans à 45 ans, la concentration de paracétamol dans le système nerveux central, zone effective du paracétamol pour lutter contre la fièvre et la douleur. Si la concentration maximale a été plus vite atteinte par la voie IV, il n'y a aucune différence de concentration dans le liquide cérébrospinal à 3,5, 5 et 6 h après administration et ce quelle que soit la voie utilisée (5).

En conclusion :

La biodisponibilité de paracétamol par voie rectale varie selon certains paramètres tels le jeune âge du sujet et également selon la position du suppositoire dans le rectum.

Son utilisation semble aussi efficace que la voie orale pour contrôler une fièvre.

Bibliographie

1. Bertille N, Fournier-Charrière E, Pons G, Khoshnood B, Chalumeau M. Enduring large use of acetaminophen suppositories for fever management in children : a national survey of French parents and healthcare professionals' practices. European Journal of Pediatrics. juill 2016 ;175(7):987‑92.

2. Anderson BJ, Woollard GA, Holford NHG. A model for size and age changes in the pharmacokinetics of paracetamol in neonates, infants and children. British Journal of Clinical Pharmacology. août 2000 ;50(2):125‑34.

3. Walson PD, Halvorsen M, Edge J, Casavant MJ, Kelley MT. Pharmacokinetic Comparison of Acetaminophen Elixir Versus Suppositories in Vaccinated Infants (Aged 3 to 36 Months) : A Single-Dose, Open-Label, Randomized, Parallel-Group Design. Clinical Therapeutics. févr 2013 ;35(2):135‑40.

4. Goldstein LH, Berlin M, Berkovitch M, Kozer E. Effectiveness of Oral vs Rectal Acetaminophen : A Meta-analysis. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine. 1 mai 2008 ;162(11):1042.

5. Singla NK, Parulan C, Samson R, Hutchinson J, Bushnell R, Beja EG, et al. Plasma and Cerebrospinal Fluid Pharmacokinetic Parameters After Single-Dose Administration of Intravenous, Oral, or Rectal Acetaminophen : Intravenous, Oral and Rectal Acetaminophen Pharmacokinetics. Pain Practice. sept 2012 ;12(7):523‑32.

Les anti-arythmiques pour le maintien du rythme sinusal après cardioversion dans la fibrillation auriculaire et leurs effets secondaires.

Pascal Boulet — 2014-05-03T15:50:33Z

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Titre	Les anti-arythmiques pour le maintien du rythme sinusal après cardioversion dans la fibrillation auriculaire et leurs effets secondaires.
Title	Antiarrhythmics for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation
Mots clés	anti-arythmiques	fibrillation auriculaire	mortalité	cardiologie
Key words	antiarrhythmics	atrial fibrillation	mortality	cardiology
CISP-2	K78
Domaine	DO	05	RM	07	PM	16
Résumé	L'objectif de cette étude est de déterminer l'impact des anti-arythmiques, utilisés après retour en rythme sinusal par cardioversion d'une FA, dans la réduction dela récidive, de la mortalité, des AVC et des embolies. L'étude est effectuée par une analyse bibliographique des études et méta-analyses extraite de The Cochrane library, EMABSE et MEDLINE. 3756 références sont issues de la recherche et 56 études correspondant aux critères de sélection furent retenues soit 20771 patients. Les patients devaient avoir plus de 16 ans une FA réduite et répartis entre un groupe intervention et un groupe témoin. Le suivi est court sur une durée de un an, parfois deux.
Résultats :	les classes d'anti-arythmiques réduisent en général le risque de récidive :	Ia : OR 0.51, 95% IC 0.40 to 0.64, P<0.001	Ic (Flecainamide) OR 0,36,95%, IC 0,28-0,45, p<0,001	II (Métoprolol) OR 0,64, 95%, IC 0,44-0,88, p=0,008	III (amiodarone, dronédarone (Multaq), sotalol) OR 0,46, 95%, IC 0,42-0,51, p<0,001
Analyse croisée des antiarythmiques	L'amiodarone réduit mieux le risque de récurence de FA que :	la Classe Ia (OR 0.36, 95% CI 0.26-0.50, P < 0.00001	dronédarone (OR 0.45, 95% CI 0.31-0.63, P < 0.00001	sotalol (OR 0.43, 95% CI 0.33-0.56, P < 0.00001)
Effets sur la mortalité des anti-arythmiques	Classe Ia, majoration non significative vs contrôle pour Quinidine et dysopyramide respectivement (OR 2.26, 95% IC 0.93-5.45) et (OR 7,56, 95%, IC 0,47-122) et majoration significative en cas d'association (OR 2.39, 95% IC 1.03-5.59, P = 0.04)			Sotalol, majoration nette de la mortalité vs groupe contrôle (OR 2.47, 95% IC 1.21-5.05, P =0.01)
Effet pro-arythmogène	Hormis l'amiodarone, la dronédarone et la propafénone (Rythmol) qui ne montrent pas de différence avec le groupe contrôle, les anti-arythmiques majorent le risque de bradycardie ou de tachycardie.
Commentaire	Les anti-arythmiques montrent une efficacité pour réduire le risque de récidive des FA chez les patients ayant été traités au préalable de leur FA par une cardioversion avec pour effets secondaires un accroissement du risque pro-arythmique sauf pour l'amiodarone, la dronédarone et la propafénone et un accroissement du risque de décès avec le sotalol et la classe Ia sauf avec la quinidine à petites doses combinée au vérapamil. L'amiodarone est le traitement qui allie avantage sur le taux de récurrence et absence des effets secondaires étudiés. Cette étude courte ne permet pas de déterminer les effets à long terme de ces traitements
Référence	Antiarrhythmics for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation. Lafuente-Lafuente C1, Longas-Tejero MA, Bergmann JF, Belmin J. Cochrane Database Syst Rev. 2012 May 16 ;5:CD005049. doi : 10.1002/14651858.CD005049
Lien	The Cochrane Library
Autres liens	FAMG-Score : proposition fondée sur des scores validés pour une prise en charge appropriée des patients atteints de fibrillation auriculaire en médecine générale. exercer 105 lien
Auteur	Pascal Boulet	CNGE Recherche	Mai 2014 - Veille Bibliographique en soins primaires

L'intérêt du dépistage d'anomalie cardiaque par échographie dans la population générale asymptomatique.

Pascal Boulet — 2013-10-24T09:44:58Z

Titre : L'intérêt du dépistage d'anomalie cardiaque par échographie dans la population générale asymptomatique.

Title : Echocardiographic screening of the general population and long-term survival : a randomized clinical study.

Mots Clés :Echographie cardiaque, mortalité, risque cardio-vasculaire Key words : Heart ultrasound, mortality, cardiovascular risk

CISP - 2 : K 41

Résumé : Pour déterminer si l'identification d'anomalies structurales cardiaques chez des patients asymptomatiques permettrait par un traitement précoce de réduire les risques cardiovasculaires à long terme, 6861 patients d'âge moyen en Norvège furent répartis en deux groupes : groupe contrôle (3589 participants) et le groupe échographie cardiaque (3272 participants).

Le critère de jugement principal : La mortalité

Les critères de jugements secondaires : la survenue d'infarctus du myocarde fatal ou non et l'accident vasculaire cérébral.

Suivi durant 15 ans.

Résultats : Décès 26,9 % dans le groupe échographie cardiaque et 27,6 % dans le groupe témoin sans différence significative entre les deux groupes (Risque relatif : 0,97 ; 95% CI, 0.89-1.06). Pas de différences significatives dans les deux groupes pour les critères secondaires.

Conclusion : le dépistage d'anomalies cardiaques dans la population générale asymptomatique par une échographie n'apporte aucun bénéfice pour la réduction de la mortalité ou pour réduire le risque d'infarctus du myocarde et d'accident vasculaire cérébral

Commentaire : Cette étude confirme qu'un bilan échographie que le plan cardiaque prescrit sans raison anamnestique et argument clinique n'apporte aucun bénéfice au patient.

Référence :

Lindekleiv H, Løchen M, Mathiesen EB, Njølstad I, Wilsgaard T, Schirmer H. Echocardiographic Screening of the General Population and Long-term Survival : A Randomized Clinical Study. JAMA Intern Med. 2013

Le traitement médicamenteux guidé par le dosage du BNP pour optimiser le pronostic de l'insuffisance cardiaque. STARS-BNP : étude multicentrique

François Léonard — 2011-04-29T09:09:28Z

- Cardio-Circulatoire

Performance de l'électrocardiogramme pour le diagnostic d'hypertrophie ventriculaire gauche chez les patients hypertendus : revue systématique

François Léonard — 2011-04-29T08:53:50Z

- Cardio-Circulatoire

Hémorragie grave et tolérance des antivitamines K durant la première année de traitement chez les patients âgés atteints de fibrillation auriculaire

François Léonard — 2011-04-29T08:51:41Z

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Aspirine en prévention secondaire des maladies cardiovasculaires : revue systématique

François Léonard — 2011-04-29T08:49:47Z

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Développement et validation de QRISK, un nouveau score de risque cardiovasculaire pour la Grande-Bretagne : étude prospective de cohorte

François Léonard — 2011-04-29T08:48:17Z

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Pourquoi ce patient n'a-t-il pas été dépisté pour le cancer du côlon ? Une étude du réseau de recherche de l'Iowa

François Léonard — 2011-04-29T08:45:56Z

- Digestif